? ? 为进一步做好全区2024年度医保基金监管工作，今年以来，区医保局深刻学习领悟习近平总书记中国足彩网医保基金监管工作的重要指示批示精神，以习近平法治思想为引领，紧紧围绕医保工作职责，统筹工作安排，强化宣传教育，严格依法行政，推进医保法治建设，保障医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益，现将行政执法工作情况总结如下：

一、基本情况

（一）行政执法人员情况。我局现有持证执法人员4人；为有效提升医保基金管理水平和监管效能，进一步落实行政执法资格管理制度，今年将新增持证人员3人；因工作调动至其他单位，注销执法证1人。

（二）行政执法开展情况。今年以来，共检查定点医药机构208家次，约谈6家次，处理机构76家，其中行政处理11家次，处罚金额7.14万元；协议处理机构65家，追回医保基金共计352.16万余元。今年，我局实现了行政处理案件零的突破，主要原因首先是我局执法人员业务能力得到提升，在实际执法当中发现违法行为的能力大大增强；其次是今年国家医保局和市医保局加大了飞行检查力度和频次，帮助我局发现和纠正了定点机构深层次的医保违规行为，执法效能实现提升。

二、主要工作措施及成效

（一）强化队伍建设。坚持以理论知识和业务水平为根基，持续提升基金监管能力，围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规和医保基金使用政策，组织行政执法业务培训；坚持以老带新，由执法经验丰富的老同志牵头带领新队员到定点机构开展执法检查，对执法检查的规范流程、检查重点、数据分析方法等全流程进行实操培训，对文书制作中遇到的实际问题进行现场讲解，通过理论培训与实操教学双轮驱动，切实提升执法人员履职能力，引导干部职工尊法学法守法用法，做到依法决策、依法行政、依法办事。全局执法人员在对定点医药机构开展执法检查的过程中，严格遵守各项工作要求，保证执行检查标准统一，确保检查公平公正，彰显了依法行政的能力和水平。

（二）创新执法检查方式。组织对全区定点医药机构开展医保基金违法违规问题日常检查、专项检查、飞行检查、数据筛查、“双随机、一公开”等多形式的监督检查，重点检查定点医药机构是否存在虚假住院、冒名就医等医保基金违法违规行为，形成打击欺诈骗保的高压态势，依法依规查处定点医药机构存在的不规范医疗服务和欺诈骗保行为。同时，按照市、区两级执法部门的工作要求，区医保局制定《2024年度医保基金“双随机、一公开”监管工作抽查计划》，抽取了9家定点医药机构为重点检查对象，对其遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查；抽取3家定点药店，牵头区市场监管局开展部门间“双随机”检查，已全部检查完毕并完成平台录入和公示。

（三）加强部门协同联动。联合医保东丽分中心、区法院、区检察院、公安东丽分局、区卫健委、区市场监管局等部门开展医保基金违法违规问题专项整治行动，联合制订出台《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，各相关部门各司其职、分工协作，扎实有效开展专项整治工作，共同筑牢医保基金“防火墙”，持续加大对医疗保障领域欺诈骗保违法犯罪行为的打击力度。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦重点药品耗材及虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，抓好点线面监管衔接，督促定点机构深入开展医保基金违法违规问题自查自纠，履行好医保基金使用的主体责任。

（四）重视宣传引导。开展“基金监管同参与?守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，投放横幅、海报、折页等宣传资料1万余份，实地宣传7场次，发布欺诈骗保行为类型和典型案例、医保法律法规等宣传文章40余篇。邀请医保基金监管方面专家，为我区定点医药机构负责人进行授课，主要内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等政策规定。进一步提高我区定点医药机构医保基金管理使用能力和服务能力，营造全行业共同维护医保基金安全的浓厚氛围。

三、存在问题

（一）监管力量弱。目前我局的执法人员力量仍存在严重不足，且现有人员的专业能力、知识结构、案件办理水平都不强，检查督促整改、整改情况的复查评估、档案台账建设、信息录入等大量工作还需要执法人员独立完成，对执法人员的业务能力同样要求很高。按目前执法工作开展情况来看，日常检查进度不快、效率不高，仅凭现有的监管人力和业务水平，难以持续维持高频次的现场检查和高效率的监管。

（二）监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，加之医保基金监管工作点多、面广，涉及多个部门和众多定点医药机构及广大参保人员，参保人员就医量大，定点医药机构与参保人员往往容易形成利益体，且违规问题发生的情况复杂、调查取证困难，客观上给医保基金日常监管带来极大挑战。同时，一旦对定点机构做出暂停医保使用等处理措施，势必影响附近居民群众使用医保卡看病就医，极易引发舆情风险，损害政府公信力。

四、下一步工作安排

（一）加强部门协同联动。持续推进医保基金违法违规问题专项整治工作，不断完善医保基金管理制度和监管机制，加强与各有关部门的线索排查、案件移送、联查联办、研判会商、情况通报等机制，充分发挥各部门职能优势，及时打击各类欺诈骗保违法犯罪行为，提高监管效能。

（二）加强执法队伍建设。利用集中授课、案例分析、交流研讨、观摩学习等形式，结合医保基金监管中存在的问题，从法律法规解读、医保法治工作特点、医保行政执法、典型案例分析等方面入手，对执法人员开展基金监管政策业务培训，以学习促提升，不断拓展监管工作思路，改进工作方式方法，优化医保基金监管水平。

（三）加强警示教育和引导。定期召开警示教育会议，加强对定点医药机构的培训和指导，提高法律意识和遵规意识，压实定点机构自我管理的主体责任，从源头上减少违法违规行为的发生。同时，继续开展医保基金监管宣传活动，深入到各街道、社区、定点机构，宣讲解读打击欺诈骗保政策，提高群众对医保基金监管的认识，呼吁参保群众自觉抵制、主动检举欺诈骗保行为，营造全社会共同关注和自觉维护医保基金安全的良好氛围，共筑医保基金安全防线。

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东丽区医疗保障局 ??????

2025年1月22日 ?????

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